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All passengers (or one per family) are required to complete the cus- toms declaration form prior to ar- rival in the United States. The form should be completed in English and in capital letters. Please be sure to sign your name on the front of the form. Thank you for your coopera- tion. Sample Form Actual Forms Will Be Distributed in Flight Customs Form Japanese Português Todo passageiro ou respon- sável por família deve obriga- toriamente preencher as informações a seguir (somente se exige UMA declaração por família): 1. Sobrenome (último) Nome Outro sobrenome 2. Data de nascimento Dia Mês Ano 3. Número de membros da família viajando com você 4. (a) Endereço nos EUA (nome do hotel/destino) (b) Cidade 5. País de emissão do passaporte 6. Número do passaporte 7. País de residência 8. Países visitados nesta via gem antes de se chegar aos EUA 9. Cia. aérea/N° do vôo ou nome do navio 10. O propósito principal des- ta viagem é empresarial Sim 11. Eu estou (nós estamos) trazendo tos, insetos: Sim (a) frutas, plantas, alimen- Não (b) carnes, animais, pro- dutos animais/selvagens: Sim Não (c) agentes patológicos, culturas celulares, caracóis: Sim Sim Não (d) terra; ou estive(mos) em cultivos/fazendas/pas- tos: 12. Eu estive (nós estivemos) em contato direto (em posição de tocar ou ma- nipular) gado: Sim Não 13. Eu estou (nós estamos) de posse de um montante em moeda ou equivalente superior a US$ 10.000,00 (dez mil dólares norte- americanos) ou o equiva- lente em moeda de outro país: Sim (Veja a definição de ins - trumentos equivalentes a moeda corrente no verso) 14. Eu estou (nós estamos) de posse de mercadorias: Sim Não (artigos comerciáveis, amostras para pedidos futuros ou bens que não possam ser considerados de uso pessoal) Front 15. Para residentes – todas ` as mercadorias, inclindo mercadorias comer ciáveis, compradas por mim/nós ou adquiridas no esncluindo presentes para terceiros, mas não itens enviados pelo correio aos EUA) que estou (estamos) trazendo para os EUA têm um valor total de: US$_____ Para turistas – o valor to tal de todos os artigos que permanecerão nos EUA, incluindo-se mercadorias comer ciáveis, é de: US$_____ Não Não (c) Estado Français Chaque voyageur ou chef de famille qui arrive doit fournir les informations suivantes à l'arrivée (UNE seule déclaration écrite est requise par famille) : 1. Nom de famille Prénom Deuxième prénom 2. Date de naissance Jour Mois Année 3. Nombre de membres de votre famille voyageant avec vous 4. a) Adresse aux E.U. (rue et numéro) (nom de l'hôtel/destination) (b) Ville (c) État 5. Passeport délivré par (pays) 6. Numéro de passeport 7. Pays de résidence 8. Pays visités au cours de ce voyage avant d'arriver aux États-Unis 9. Compagnie aérienne/No. de vol ou nom du navire 10. Le but principal de ce voyage est pour affaires Oui 11. Je transporte (nous transportons) (a) des fruits, des plantes, des produits alimentaires, des insectes Oui Non Español Antes de su llegada, cada pasajero, o un miembro responsable de la familia, deberá proporcionar la siguiente información (sólo se requiere UNA declaración escrita por familia): 1. Apellido Nombre Inicial del segundo nombre 2. Fecha de nacimiento Día Mes Año 3. Número de familiares que viajan con usted 4. (a) Dirección en EE.UU. (nombre del hotel/ destino) (b) Ciudad (c) Estado 5. Pasaporte emitido por (país) 6. Número de pasaporte 7. País de residencia 8. Países visitados durante este viaje antes de llegar a EE.UU. 9. Aerolínea/No. de vuelo o nombre de embarcación 10. Este viaje es principal- mente de negocios: Sí 11. Traigo (traemos) (a) frutas, plantas, alimentos, insectos: Sí Non (b) de la viande, des animaux, des produits de la faune/flore Oui (c) des agents pathologiques, des cultures de cellules, des escargots Oui Non (d) de la terre ou j'ai visité une ferme/un ranch/un pré Oui Non 12. J'ai (nous avons) été dans la proximité immé- diate (comme toucher ou manipuler) de bétail : Oui Não Non (b) carnes, animales, productos de origen animal/silvestre: Sí No No No (c) agentes patógenos/ cultivos celulares/ caracoles: Sí No (d) tierra, o hemos esta- do en una finca/granja/ pastizal: Sí No 12. He (hemos) estado cerca de (tocado o manipulado) ganado: Sí Non 13. Je transporte (nous transportons) une somme ou des effets monétaires supérieurs à 10 000 USD ou l'équiva- lent dans une autre devise : Oui 14. J'ai (nous avons) des marchandises commer- ciales : Oui 13. Traigo (traemos) mone da o instrumentos mone- tarios por un valor supe- rior a US$10.000 o su equivalente en moneda extranjera: Sí Non Non (articles à vendre, échantillons utilisés pour obtenir des commandes, ou des marchandises qui ne sont pas considérées comme des effets personnels) 15. Résidents – la valeur totale de toutes les articles, y compris les marchandises commer- ciales que j'ai/que nous avons achetés ou acquis à l'étranger (y compris les cadeaux pour quelqu'un d'autre, mais non les articles envoyés aux U.S.A. par la poste) et que j'apporte/nous apportons aux U.S.A. est de : $______ Visiteurs – la valeur totale de tous les articles qui resteront aux U.S.A., y compris les marchandises commer- ciales est de : $_____ Back 84 JANUARY 15, 2012 AA.COM/AMERICANWAY 14. Tengo (tenemos) mercancía comercial (artículos para la venta, muestras utilizadas para solicitar pedidos, o productos no considera - dos efectos personales): Sí No 15. Residentes – el valor total de todos los produc- tos, incluyendo la mer- cancía comercial, que he (hemos) comprado o adquirido en el extranjero (incluyendo regalos para otros, pero no productos enviados por correo a EE.UU.), y que traigo (traemos) a EE.UU. es de: US$_____ Visitantes – el valor total de todos los artículos que permanecerán en EE.UU., incluyendo la mercancía comercial, es de: US$_____ No No

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