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I-94 Form Sample Form English This form must be completed by all persons except U.S. citizens, returning resident aliens, aliens with immigrant visas and Canadian citizens visiting or in transit. Type or print legibly with pen in ALL CAPITAL LETTERS. Use English. Do not write on the back of this form. This form is in two parts. Please complete both the Arrival Record (items 1 through 17) and the De- parture Record (items 18 through 21). When all items are completed, present this form to the CBP Officer. Item 9 — If you are entering the United States by land, enter LAND in this space. If you are entering the United States by ship, enter SEA in this space. 1. Family name 2. First (given) name 3. Birth date (DD/MM/YY) 4. Country of citizenship 5. Sex (male or female) 6. Passport issue date (DD/MM/ YY) 7. Passport expiration date (DD/MM/YY) 8. Passport number 9. Airline and flight number 10. Country where you live 11. Country where you boarded 12. City where visa was issued 13. Date issued (DD/MM/YY) 14. Address while in the United States (number and street) 15. City and state 16. Telephone number in the U.S. where you can be reached 17. E-mail address 18. Family name 19. First (given) name 20. Birth date (DD/MM/YY) 21. Country of citizenship Japanese ��� ��� ��� ���� �� � � ��� �� ��� �� � �������� ������� ��� ���� ���� ����� ������ � ������ ��� ��� �� �� �� ��������� �� ��� Português O formulário I-94, Registro de Chegada/Saída, deve ser preenchido por todas as pessoas, exceto cidadãos americanos, estrangeiros residentes nos Estados Unidos, estrangeiros com vistos de imigrante e cidadãos canadenses em visita ou em trânsito. Este formulário registra a chegada e saída de visitantes aos Estados Unidos. Escreva apenas na parte da frente, em inglês e em letras maiúsculas. Guarde este formulário até a sua saída dos Estados Unidos. Agradecemos a sua colaboração. 1. Sobrenome 2. Nome 3. Data de nascimento (dia/mês/ano) 4. País de cidadania 5. Sexo (masculino ou feminino) 6. Data de emissão do passaporte (dia/mês/ano) 7. Data de vencimento do passaporte (dia/mês/ano) ������� ������� ��������� ����� ���� ����� ��� ������ ��������� ����������� ��� ������� �� ������ � ���� ��� ��� ���� ������ ��� ���������� �� ���������� ��� 8. Número do passaporte 9. Companhia aérea e número do vôo 10. País de residência 11. Cidade de embarque 12. Cidade da emissão do visto 13. Data da emissão (dia/mês/ano) 14. Endereço enquanto estiver nos Estados Unidos (Número e rua) 15. Cidade e Estado 16. Telefone onde poderá ser localizado nos EUA 17. Endereço de e-mail 18. Sobrenome 19. Nome 20. Data de nascimento (dia/mês/ano) 21. País de cidadania Français Tous les ressortissants étrangers, à l'exception des ressortissants améri- cains, des résidents permanents de retour aux Etats-Unis, des étrangers en possession de visa d'immigration, ainsi que des ressortissants canadiens en visite ou en transit, doivent com- pléter le formulaire d'Arrivée et de Départ I-94. Ce formulaire enregistre l'arrivée et le départ des visiteurs aux Etats-Unis. Veuillez remplir seulement la première page du formulaire en an- glais et en majuscules. Veuillez garder ce formulaire jusqu'à votre départ des Etats-Unis. Nous vous remercions de votre collaboration. 1. Nom de famille 2. Prénom 3. Date de naissance (jour/mois/an) 4. Pays de nationalité 5. Sexe (masculin ou féminin) 6. Date de délivrance du passeport (jour/mois/an) 7. Date d' expiration du passeport (jour/mois/an) 8. Numéro de passeport 9. Ligne aérienne et numéro de vol 10. Pays de résidence 11. Ville où vous avez embarqué 12. Ville où le visa a été délivré 13. Date de délivrance (jour/mois/an) 14. Adresse lors de votre séjour aux Etats-Unis (Numéro et rue) 15. Ville et état 16. Numéro de téléphone aux États- Unis permettant de prendre contact avec vous 17. Adresse électronique 18. Nom de famille 19. Prénom 20. Date de naissance (jour/mois/an) 21. Pays de nationalité Español El formulario I-94, Registro de Lle- gada/Salida, debe ser llenado por toda persona (excepto ciudadanos de los Estados Unidos, extranjeros residentes en Estados Unidos que están regresan- do, extranjeros con visa de inmigrante, y ciudadanos de Canadá de visita o de tránsito). Este formulario registra la llegada y salida de visitantes a los Estados Unidos. Escriba en el anverso solamente, con letra mayúscula y en inglés. Guarde este formulario hast que salga de los Estados Unidos, y gracias por su cooperación. 1. Apellido paterno 2. Primer nombre 3. Fecha de nacimiento (día/mes/ año) 4. País de ciudadanía 5. Sexo (masculino o femenino) 6. Fecha en que se expidió el pasaporte (día/mes/año) 7. Fecha en que expira el pasaporte (día/mes/año) 8. Número de pasaporte 9. Línea aérea y número de vuelo 10. País donde Ud. vive 11. Ciudad donde abordó el avión 12. Ciudad donde se emitió su visa 13. Fecha emitida (día/mes/año) 14. Su dirección mientras esté en los Estados Unidos (Número y calle) 15. Ciudad y Estado 16. Número telefónico dónde localizarlo en Estados Unidos 17. Dirección electrónica (email) 18. Apellido paterno 19. Primer nombre 20. Fecha de nacimiento (día/mes/ año) 21. País de ciudadanía Electronic System for Travel Authorization (ESTA) All eligible travelers who wish to travel to the U.S. under the Visa Waiver Program must apply for an authorization online through the ESTA website prior to travel. The following countries partici- pate in the Visa Waiver Program: ANDORRA AUSTRALIA AUSTRIA BELGIUM BRUNEI CZECH REPUBLIC DENMARK ESTONIA FINLAND FRANCE GERMANY GREECE HUNGARY ICELAND IRELAND ITALY JAPAN LATVIA LIECHTENSTEIN LITHUANIA LUXEMBOURG MALTA MONACO NETHERLANDS NEW ZEALAND NORWAY PORTUGAL SAN MARINO SINGAPORE SLOVAK REPUBLIC SLOVENIA SOUTH KOREA SPAIN SWEDEN SWITZERLAND UNITED KINGDOM Import Restrictions: There are strict procedures and veterinary controls on the introduction of prod- ucts of animal origin into the European Union. Trav- elers must surrender these products to Customs in order to avoid fines and/or criminal prosecution. Please check notices in the baggage hall for addi- tional information. AA.COM/AMERICANWAY JANUARY 15, 2012 85

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